Вам необходимо обратиться в банк и уточнить у них, у каждого банка свой образец, если это касается платежей по кредиту
Если это иные платежи, то уточните какие именно.
Пишите в простой форме либо по форме банка.
Здравствуйте.
В произвольной форме с указанием обстоятельств дела либо получить бланк для заполнения в банке.