Как такового образца не предусмотрено. Заявление пишется в свободной форме, главное укажите саму суть с сумму к возврату.
Необходимо в произвольной форме на имя работодателя написать заявление и приложить исполнительный лист и платежки по излишне уплаченой сумме.