Электронные карты пациентов - возможность подмены данных и правдивость заключения врача

Основные принципы ведения медицинской карты амбулаторного больного

описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;

соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;

отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;

понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости правильного оформления медицинской документации;

рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

При этом медицинская карта амбулаторного больного заполняется по специальной учетной форме № 025/У и является одним из основных учетных документов, служит документальным подтверждением проводимых лечебно-диагностических мероприятий, поскольку в ней отражаются характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Сведения, содержащиеся в амбулаторной медкарте, необходимы для составления отчетности по всем видам и формам, которые установлены для медорганизаций (Порядок заполнения учетной формы № 025/у, утвержденный приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834 н (далее - Приказ № 834 н).

Кроме того, в письме Минздравсоцразвития России от 4 апреля 2005 г. № 734/МЗ-14 разъяснено, что амбулаторные карты хранятся в регистратурах: поликлиник – по участкам и в пределах участков – по улицам, домам, квартирам; центральных районных больниц и сельских амбулаторий – по населенным пунктам и алфавиту. Выдача медкарты на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения. Обязанность по хранению и учету медицинской документации возложена на медорганизацию в соответствии с п. 11, п. 12 ч. 1 ст. 79 Закона № 323-ФЗ и п. 30 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006, согласно установленным срокам хранения.

В этой связи медорганизация может выдать амбулаторную карту на руки пациенту, но делать этого не обязана, поскольку несет ответственность за хранение документов. При этом право гражданина получать исчерпывающую информацию о своем здоровье должно соблюдаться путем выдачи необходимых сведений в установленный законом срок.

Составление документа «задним числом», вопреки мнению ответчика, охватывается понятием подлог. Ни один из законодательных актов не позволяет оформлять первичную учётную документацию спустя значительное время после совершения действий, которые эта документация фиксирует. Обращает на себя внимание тот факт, что медицинская карта освидетельствуемого была составлена в отношении истца только после того, как ответчик сообщил прокурору Шалинского района сведения о наличии у истца заболевания (...) то есть, на момент передачи прокурору информации о болезни истца, у ответчика отсутствовали первичные медицинские документы, подтверждающие факт этой болезни.

Вы подписываете Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от медицинского вмешательства. Из самого названия документа следует, что вас проинформировали, зачем ту или иную манипуляцию проводят, а также какие у нее последствия, какие риски и что будет, если вы от нее сейчас откажетесь. Все, что касается Информированного добровольного согласия, расписано в статье 20 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ».

Если человек дееспособен (т.е. судом не установлена его недееспособность), если он достиг 15 лет (в случае наркозависимых подростков – 16-ти лет), то согласие или отказ от медицинского вмешательства он подписывает самостоятельно. В иных случаях это делают родители или законные представители.

Но начнем с самого простого. Осмотр врача, измерение давления и температуры – это медицинское вмешательство, не говоря уже о заборе крови для анализа, рентгене, УЗИ. Полный перечень вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержден Приказом Минздрава РФ от 23 апреля 2012 г. N 390 н. Согласие на проведение этих действий человек подписывает один раз, когда впервые обращается в поликлинику – в бумажном или электронном виде. Форма как согласия, так и отказа - определена Приказом № 1177 "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства (...)". Проще говоря, вы подписываетесь под тем, что согласны на медицинские вмешательства, перечисленные в перечне, что вам объяснили их цели, методы, последствия, результаты и риски, а также - что вы знаете о возможности отказа. Кроме того, в этой форме вы перечисляете людей, которым может быть передана информация о вашем здоровье. Подписывая же отказ, пациент подтверждает, что ознакомлен с возможными последствиями такого решения.

Что делать, если человек согласен на осмотр, но не согласен на введение назначенного врачом внутривенного препарата? С точки зрения права ничто не препятствует ему написать согласие на определенные виды вмешательства в свободной форме или в любой момент отказаться от процедуры, которая ему назначена – врач не может насильно выполнять ее, если вы ясно дали понять, что не желаете этого.

Тем не менее, надо понимать, что, переступая порог медицинского учреждения, человек становится субъектом Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». А информационное согласие – это попытка законодательно закрепить за любым гражданином право знать, по-простому говорят, что с ним собираются делать. Пациент должен получить от врача – на доступном ему языке – полную информацию «о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Право знать – прописано в законе, более того, вы еще и подписываетесь под тем фактом, что вам все доступно объяснили, и вы оценили все последствия. Фактически эта процедура ставит любого пациента в равное положение с врачом: он тоже берет на себя ответственность. Это - в теории, но на практике, как мы убедимся в дальнейшем, в России пациент чаще выбирает быть пассивным и не вникать в процесс лечения.

Можно было дать ссылку на источник.

Вопросы остались без ответа.

Может ли спустя время врач или руководитель клиники внести правки в карту? Если да, будет ли это заметно?

И если пациент на приеме якобы отказался от чего то,и что якобы этот отказ зафиксирован электронно, то после приема в заключении этот отказ будет отображен или необязательно?

"Если это существенный момент - будет отражен."

-- вы хотите сказать, что информация в заключении, выдаваемом на руки, может быть не полной? То есть доктор может, чтоб не тратить время на осмотр, напишет в эл. карте, что пациент якобы отказался от осмотра, и тут же напечатать заключение на руки, где этот отказ будет скрыт?