opinions
Добрый день!
Так и пишите. Что такой то такой то, год рождения, паспортные данные, место регистрации возвращает в счет возмещения вреда за вещь (какую) денежную сумму в размере 5000 (пять тысяч) рублей кому, так же все данные.
Кому возмещаете пишет материальных и моральных претензий к вам (данные) не имею.
Число и две подписи.