Запрос образца нотариально заверенного разрешения на приобретение гражданства для ребенка в ситуации разделенной семьи

Здраствуйте, я ранее обращался с вопросом о нотариально заверенном разрешении на то чтоб ребенку дали гражданство, так как я нахожусь в Польше а жена в Белорусии, я обоатился к нотариусу она мне сказала что я могу написать собственноручно разрешение как на украинском так и на белорусском языке а она это все нотариально заверит, так вот сейчас хочу попросить есть ли у кого образец, а то что писать то понятно, но как правильно изложить все в письменном виде? За ранее спасибо за помошь.