Здравствуйте. Я, ФИО, паспорт, зарегистрированный там-то взял денежные средства в сумме цифра-пропись у ФИО, паспорт, зарегистрированного там-то, в качестве (займа, оплаты за что-то и т.д.). Если займ, указать % и дату возврата. Дата, подпись