Доброго времени суток, уважаемый Михаил!
Как таковой, формы жалобы нет. Пишите в произвольной форме, в адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) или в страховую медицинскую организацию, например:
19.03.2015 г. Ф.И.О, год рождения, полис обязательного медицинского страхования (например, ОАО Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» серии № ) поступил в медицинское учреждение (указываете наименование, адрес) с диагнозом: «…», где проходил лечение до 20.03.2015 г..
С 19.03.2015 г. по 20.03.2015 г. Ф.И.О. получал медицинскую помощь от работников различных специальностей, например: терапевта, хирурга, эндокринолога, анестезиолога-реаниматолога.
Я полагаю, что медицинская помощь Ф.И.О. в период его нахождения в медицинской организации была оказана не надлежащим образом, с нарушением установленных порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а так же отступлением от сложившейся клинической практики.
Допущенные нарушения выразились в следующем:
На основании изложенного,
прошу:
Поручить проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Ф.И.О. (указываете где) в период времени с 19.03.2015 г. по 20.03.2015 г.
Приложение: копия полиса обязательного медицинского страхования, копия свидетельства о рождении (если подаётся в интересах несовершеннолетнего).