Пожалуйста, подскажите как должен выглядеть этот запрос и на чье имя писать, чтобы получить справку.

До 1998 года проживали на территории Хабаровска, теперь живем в Рязани. Для приватизации квартиры с меня требуют справку на ребенка (1995 г.р) о том, что она наблюдалась в детской поликлинике с момента рождения. Пожалуйста, подскажите как должен выглядеть этот запрос и на чье имя писать, чтобы получить справку.