Образцы вы можете поискать в сети либо обратиться к любому юристу сайта за помощью в составлении такого заявления.
Шаблон родной найти в интернете, либо Вам может составить любой юрист с сайта.
На сайте фонда, куда вы собираетесь подавать это заявление, есть шаблон для заполнения.