Opinions
Здравствуйте.
Так и писать - своими словами на имя руководителя. Вам обязаны предоставить освобождение от работы для посещения врача в соответствии со ст.254 ТК РФ:
При прохождении обязательного диспансерного обследования в медицинских организациях за беременными женщинами сохраняется средний заработок по месту работы.
С уважением.