Opinions
Это очень просто.
В верхнем правом углу пишете наименование и адрес подразделения судебного пристава, к которому обращаетесь. Чуть ниже указываете свои ФИО и адрес.
В середине - Объяснение.
Далее в произвольной форме, своими словами указываете уважительные причины неуплаты (в вопросе вы их не указали).
Затем дата, подпись расшифровка - и все.
Удачи.