Где найти образец отказа от части медицинских вмешательств, входящих в перечень диспансеризации?

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи. Название документа копируйте и ищите в интернете.

Здравствуйте, Приказ N 1177 от 20.12.2012 Минздрава РФ

Приложение 3. Форма отказа от видов вмешательств.