Как написать заявление об отказе от целевого направления после обучения?

Проконсультируйте, пожалуйста, как правильно написать заявление об отказе после обучения от целевого направления. 06.06.2014 г. был подписан договор о целевом обучении, в котором не были прописаны такие пункты, как необходимость отработать в данном учреждении и денежные выплаты (стипендия). 28.08.2019 г. было составлено дополнительное соглашение к договору, в котором внесены пункты: 1. предоставить гражданину меры соц. поддержки в размере 1400 руб. и 2. возместить организации расходы, связанные с предоставлением мер соц. поддержки, в случае неисполнения обязательств по освоению программы и заключению служебного контракта по окончании обучения в течении 3 месяцев с момента наступления указанных обстоятельств. Это соглашение вступило в силу с 01.09.2019 и действует до 31.12.2019