Закон не предъявляет никаких требований к составлению такого документа. Соответственно вы можете составить его в произвольной форме, изложив требования.
Здравствуйте! Составление документов осуществляется на платной основе. Получить данную услугу Вы можете обратившись с личной консультацией к любому юристу на сайте. Удачи и всего доброго.