Судья попросил сделать ксерокопии бух. документов в присутствии понятых. Как составить акт произведенных ксерокопий?

Здравствуйте.

Составление акта по ст.6 Г КРФ

В произвольной форме, обозначить место, дату, какие документы подлежали копированию, в каком количестве листов. Подписи понятых, дата.