Как правильно написать заявление о доплате, если не оплатили за отработанные дни за месяц?

В произвольной форме на имя руководителя организации со ссылкой на ст. 151 ТК РФ, которая гласит, что при совмещении профессий (должностей), расширении зон обслуживания, увеличении объема работы или исполнении обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от работы, определенной трудовым договором, работнику производится доплата.

Размер доплаты устанавливается по соглашению сторон трудового договора с учетом содержания и (или) объема дополнительной работы.