Ст. 141 УПК РФ указывает:
1. Заявление о преступлении может быть сделано в устном или письменном виде.
2. Письменное заявление о преступлении должно быть подписано заявителем.
3. Устное заявление о преступлении заносится в протокол, который подписывается заявителем и лицом, принявшим данное заявление. Протокол должен содержать данные о заявителе, а также о документах, удостоверяющих личность заявителя.
4. Если устное сообщение о преступлении сделано при производстве следственного действия или в ходе судебного разбирательства, то оно заносится соответственно в протокол следственного действия или протокол судебного заседания.
5. В случае, когда заявитель не может лично присутствовать при составлении протокола, его заявление оформляется в порядке, установленном статьей 143 настоящего Кодекса.
6. Заявитель предупреждается об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со статьей 306 Уголовного кодекса Российской Федерации, о чем в протоколе делается отметка, которая удостоверяется подписью заявителя.
7. Анонимное заявление о преступлении не может служить поводом для возбуждения уголовного дела.
Нет в ней формы - всё пишется стандартно (кому от кого что случилось дата подпись).
Начальнику ОВД г. ....
________________________________
(если известно, указать ФИО, должность начальника)
от ______________________________
(ФИО заявителя и адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас привлечь к уголовной ответственности неустановленное лицо (если лицо известно, то указать его Ф.И.О., по возможности место его проживания или нахождения, особые приметы, места появления, другие существенные признаки), которое "____ "_________ 200__ г
Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупрежден(а).
Подпись. Дата