Добрый день!
Обратитесь к любому юристу на сайте и Вам составят мотивированное заявление на платной основе.
Здравствуйте.
С указанием всех обстоятельств дела. Остальное будет зависеть от того, куда Вы собираетесь писать заявление. Либо это будет, все же, жалоба в гос. органы.
Здравствуйте!
Оформите шапку - кому адресуете, изложите суть дела четко, кратко и по существу, и напишите что просите (провести проверку), дата, подпись.