Opinions
В произвольной форме пишем: ФИО руководствуясь Законом РФ от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от какой именно прививки вы отказываетесь (в нашем случае это прививка против гриппа), последствия отказа мне известны, не забудьте поставить подпись и дата заполнения.