Иван, здрвствуйте!
Да, есть, такая форма утверждена Приказом Ростехнадзора России от 14.11.2016 года № 471 "Об утверждении формы акта о причинах и об обстоятельствах аварии на опасном объекте и формы извещения об аварии на опасном объекте".