(наименование или Ф.И.О. оператора)
адрес:
от
(Ф.И.О. субъекта персональных
данных)
адрес: ,
телефон: , факс: ,
адрес электронной почты:
Отзыв
согласия на обработку персональных данных
"__" г.
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
в ответ на запрос согласия на обработку персональных данных от "__"
г. N заявил о согласии на обработку
(наименование или Ф.И.О.
оператора)
персональных данных на следующих условиях:
.
В связи с , руководствуясь ч. 2 ст. 9
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю
об отзыве указанного согласия на обработку персональных данных.
Приложение:
1. Копия доверенности от "___" ___ г. N (если отзыв
предоставляется представителем субъекта персональных данных).
"" г.
Субъект персональных данных (представитель):
//
(подпись) (Ф.И.О.)