Добрый вечер, можно написать сто разных вариантов таких заявлений, но если Вам требуется чего то добиться этим заявлением, лучше всего обратиться в орган опеки по месту жительства, где Вам обязаны предоставить бланк, заранее сделайте копию паспорта.