Закон не предъявляет никаких требований к составлению такого документа. Соответственно вы можете составить его в произвольной форме, изложив все обстоятельства дела.
Добрый день! Если вы хотите в судебном порядке обратиться подтвердить факт вашего проживание, то необходимо обратиться с заявлением в суд и приложить все доказательства. Всего Вам доброго.